澳大利亚普通外科医生在结直肠手术中采用体内吻合术的障碍
抽象的
介绍
微创结肠吻合术可在腹腔镜或机器人辅助下进行体内或体外手术。在结直肠手术中，选择最佳方法仍然存在争议。争论主要涉及在技术难度增加的体内吻合术 (ICA) 与更简单且被广泛接受的体外吻合术 (ECA) 之间取得平衡。这两种技术都需要不同的技能，本研究旨在找出阻碍采用 ICA 的障碍。
方法
通过澳大利亚普通外科医生协会（GSA）平台向在职普通外科医生发放了31份问卷，调查时间为2023年7月至8月，为期2个月，采用描述性分析和逻辑回归完成统计分析。
结果
43 名普通外科医生完成了调查。ECA 是最常实施和首选的手术技术。调查发现，手术时间增加是完成 ICA 的最大障碍，其次是缺乏培训和 ICA 没有明显的好处。患者合并症不会导致选择 ICA 而不是 ECA；然而，经验较少和结直肠手术量较少的外科医生更有可能在技术难度较高的手术中完成 ECA。
结论
尽管 ECA 是许多澳大利亚普通外科医生的首选技术，但显然他们可能忽视了 ICA 带来的好处。需要进一步培训以缩短手术时间并提高对该技术的信心。持续的研究、现有技术的审核和更新的培训将有助于外科医生熟悉最新证据并为患者提供最佳护理。
自从腹腔镜手术在结直肠手术中应用以来，患者的治疗效果有了显著改善。这些包括肠道功能恢复得更早、镇痛需求更低、住院时间更短，同时仍能保持同等的肿瘤学结果。微创回结肠和结肠吻合术可以在腹腔镜或机器人辅助下在体内或体外进行。在结直肠手术中，最佳方法和哪种微创手术技术能提供最大益处仍存在争议。争论主要集中在体内吻合术 (ICA) 的潜在益处与增加的技术难度之间的平衡，后者可能会限制其在外科界的广泛接受。 体外吻合术 (ECA) 涉及外科医生通过腹腔镜或机器人技术移动肠道，并将移动的肠道外置，以便使用标准开放技术完成吻合。由于吻合发生在腹腔外，因此理论上可以降低结肠内容物腹腔内溢出的风险。然而，ECA 吻合需要移动更多的肠道和肠系膜，并且可能具有挑战性，因为肠道和肠系膜受到牵引损伤的风险增加。 相反，在 ICA 中，肠道的移动、蒂部血管控制、切除和肠道吻合均在腹腔内进行。因此，由于结肠不需要外化，需要移动的肠道量要少得多，这与肠系膜牵引或扭转较少有关。此外，这也意味着手术切口不受肠道移动限制的影响，因为它保持在原位，只需要足够大以取出切除的标本。然而，ICA 是一项技术挑战性更大的手术。需要先进的腹腔镜技术，包括腹腔镜缝合和打结，从而可能增加手术时间和认知需求。由于吻合的肠切开术是在腹部内进行的，因此理论上腹膜暴露于腔内内容物的风险会增加。然而，通过常规的充分肠道准备可以将溢出风险降至最低，尽管这反过来可能会增加术前液体损失。 随着 ICA 在结直肠手术中的引入，人们最初对肿瘤学结果有所担忧。特别是，有人提出，在腹部打开肠道时可能会发生恶性细胞播散，导致内容物泄漏和淋巴结采集不足导致腹膜复发。后来确定，ECA 和 ICA 的淋巴结采集率相似，并且检索到的淋巴结足以确保彻底治愈。此外，研究还确定，在右半结肠切除术和左半结肠切除术中，ICA 和 ECA 的 3 年和 5 年总生存率和无病生存率相当，随访中发现的腹膜播散率也相似。因此，ICA 和 ECA 在短期和中期都提供了相同的肿瘤学结果，并且仍在进行大规模长期研究。 本研究的目的是确定实施 ICA 时可能限制其应用的挑战。次要结果是确定使用 ICA 率较高的外科医生的特征。 根据《2007 年人类研究道德行为国家声明》（国家卫生和医学研究委员会）（批准号：2022/904），本研究已获得悉尼大学人类研究和伦理委员会的伦理批准。每位参与者在完成调查之前均同意参与本研究。 本研究通过横断面分析，调查了在澳大利亚进行结直肠手术的在职普通外科医生。这是一项基于调查的研究，按照 CHERRIES（互联网电子调查报告结果清单）指南完成（见补充材料）。纳入标准是已完成普通外科研究、在澳大利亚工作并进行结直肠手术的普通外科医生。退休普通外科医生和不进行任何结直肠手术的普通外科医生被排除在本研究之外。 调查内容见补充材料。调查收集了人口统计数据，包括性别、年龄、地点、经验、进修培训和结直肠数据。调查要求外科医生找出采用 ICA 的障碍和技术偏好。调查收集了会影响选择 ECA 还是 ICA 的患者、肿瘤和手术因素。受访者被要求通过 5 点李克特量表对这些因素进行评分，范围从极不可能到极有可能，就像之前在 MERCY 研究中所做的那样。 在这项研究中，澳大利亚普通外科医生协会 (GSA) 的所有 960 名活跃成员均受邀通过电子邮件参与调查。研究数据由悉尼大学托管的 REDCap（研究电子数据采集）工具收集和管理。REDCap 是一个安全的基于网络的软件平台，旨在支持研究数据采集，提供 (1) 直观的界面用于验证数据采集；(2) 审计跟踪用于跟踪数据操作和导出程序；(3) 自动导出程序用于将数据无缝下载到常用统计软件包；(4) 数据集成和与外部源互操作的程序。 参与调查是自愿的，参与者没有被激励去完成调查。调查开放时间为 2023 年 7 月 6 日至 2023 年 9 月 5 日。GSA 全体财务成员于 2023 年 7 月 6 日收到电子邮件，第二封后续电子邮件于 2023 年 8 月 3 日发送。 使用 SPSS 28 for Mac（IBM Corp.，美国纽约州阿蒙克）完成统计分析。使用描述性统计数据来描述人口统计数据。 进行二项逻辑回归分析，以确定预测结直肠吻合术中 ECA 优于 ICA 的因素。模型中包含的预测因素包括年龄、每年结直肠特定手术量、主要执业地点（农村与大都市相比）、进修培训状态（进修培训状态与结直肠进修医师相比）以及进修培训完成后的执业年限（经验与担任顾问超过 5 年的外科医生相比）。 在澳大利亚普通外科医生样本中，ECA 是结直肠吻合术中最受欢迎和最常用的手术技术。这些发现与 MERCY 研究的结果形成鲜明对比，该研究结果显示 72% 的资深外科医生更倾向于 ICA。正如预期的那样，结直肠体积较大的外科医生更喜欢 ICA，这可能是因为他们对该技术更熟悉。值得注意的是，与大都市的外科医生相比，地区外科医生对 ICA 的偏好更高，这可能是由于对结直肠手术有特殊兴趣的地区外科医生参与度更高。 样本中的普通外科医生明显更喜欢 ECA 而非 ICA，这可能是由于他们对 ICA 技术的患者结果存在误解。在对现有右半结肠切除术中 ICA 和 ECA 的研究进行荟萃分析时，van Oostendorp 等人证明 ICA 与短期发病率降低有关。对 2012 年后完成的研究进行亚组分析表明，使用 ICA 时短期发病率显着下降，并且住院时间减少 0.77 天（95% CI = -1.17 至 -0.37）。此外，ICA 技术可降低手术部位感染率，同时保持相似的吻合口漏率。同样，Rausa 等人对随机对照试验和对照临床试验进行的网络荟萃分析进一步表明，与开放式和腹腔镜 ECA 技术相比，腹腔镜 ICA 和机器人 ICA 的术后并发症发生率较低。此外，他们还证实，与腹腔镜 ECA 和开放手术相比，机器人和腹腔镜 ICA 的住院时间相似，而机器人半结肠切除术的住院时间显著缩短。仅比较机器人 ICA 和 ECA 时，住院时间和总体并发症发生率没有差异，但 ICA 仍需要更长的时间才能完成。机器人手术与腹腔镜手术的不同之处在于它提供了更多的关节和三维 (3D) 可视化。研究表明，与机器人相比，3D 腹腔镜右半结肠切除术的 ICA 手术时间更快，患者结果相似，这表明额外的好处是由于通过 3D 改善了组织平面的可视化，而不是增加了关节，这在其他外科手术中也得到了证实。随后，在这些荟萃分析之后发表的研究也显示出了类似的结果。MERCY 研究 (2022) 能够证明手术部位感染减少、恢复正常饮食的时间减少以及估计的术中失血量减少，同时保持了相似的死亡率和再入院率。同样，前瞻性队列研究 MIRCAST (2023) 也证明，与右半结肠切除术中的 ECA 相比，ICA 作为独立因素与较低的总体并发症相关（OR：0.64； 页-value = .001)。因此，似乎有大量证据表明，与 ICA 相比，ICA 可提供更好的短期结果。 采用 ICA 的主要障碍是由于 ICA 的技术难度增加而导致的手术时间增加。尽管研究表明手术时间增加可能会导致手术中的内源性和外源性感染，但 ICA 技术实际上已显示出减少手术部位感染的效果。此外，随着 ICA 经验的增加，手术时间与 ECA 相比有显著改善。尽管 MERCY 研究表明 ECA 技术比 ICA 快 13 分钟，MIRCAST 研究表明 ECA 技术比 ICA 快 30 分钟。最终，尽管 ICA 在技术上更具挑战性并且可能导致手术时间更长，但研究表明，一旦外科医生通过学习曲线，ICA 手术所需的时间可以与 ECA 相当。 这项研究显示，影响选择 ECA 而非 ICA 的决策过程主要是手术因素。患者虚弱或被认为会增加手术难度的因素会导致那些手术经验和结直肠经验较少的人选择 ECA 而非 ICA。在前瞻性队列 MIRCAST 研究中发现，在美国麻醉师协会 (ASA) III 和 IV 级患者中完成 ECA 的次数更多，这表明外科医生更喜欢对看起来病情更严重的患者完成 ECA。同样，在 MERCY 回顾性队列研究中，与 ICA 相比，ECA 组的合并症发病率较高。但是，在既往有腹部手术、既往腹部疾病、机械肠道准备、体重指数 (BMI) 和年龄的患者中，进行 ECA 和 ICA 的比例似乎相似。因此，这些因素不太可能影响选择手术技术的决策。此外，ECA 和 ICA 在肿瘤大小、淋巴结受累、肿瘤侵袭方面的发生率相似，表明这些并不影响决策过程。因此，未来的队列研究应旨在控制合并症、ASA、广泛依从性、扩大淋巴结清扫术、多次内脏切除术和紧急情况，以确保对 ICA 和 ECA 技术进行适当的比较。 Pfannenstiel 切口成为了首选的拔牙部位，此前已证明是提取标本的理想部位，因为与其他部位相比，此处的切口疝发生率最低。本研究随后确定了耻骨上切口和脐周切口两个最常见的拔牙部位。然而，den Hartog 等人对微创结直肠手术中常见拔牙部位进行的荟萃分析表明，非中线拔牙部位的切口疝发生率明显低于中线拔牙部位，且手术部位感染率无差异，而 Pfannenstiel 在降低拔牙部位切口疝发生率方面仍然是最佳选择。尽管标本提取部位受多种因素影响，包括解剖限制、外科医生的偏好和部位附近的粘连情况。最终，拔牙部位的选择会受到多种因素的影响，但显然需要与基于证据的建议保持一致。 本研究的一个局限性是样本量小。在一项无激励的电子邮件研究中，这个问题本身就很难解决，因为外科医生需要自愿花时间参与。因此，受访者偏见可能会影响结果，即那些对该主题有特别强烈的看法或兴趣的人更有可能做出回应。此外，在受邀的外科医生中，很难确定不符合纳入标准的比例；也就是说，邀请没有完成结直肠手术的普通外科医生完成调查。因此，预计真实的回复率会更高。本研究的另一个局限性是，88.4% 的受访者自述每年进行的结直肠手术少于 50 次，目前尚不清楚为什么有如此多的结直肠手术经验较少的外科医生做出了回应。然而，这有助于确定经验较少的外科医生在采用 ICA 时会考虑哪些障碍。同样，本研究中有大量参与者不支持 ICA，这将为了解哪些因素会影响选择手术技术时的决策提供重要见解。 最终，在澳大利亚普通外科医生的这项研究样本中，尽管 ICA 具有诸多优势，但人们更倾向于结直肠手术中的 ECA 技术。已发现的障碍包括手术时间增加、患者结果没有明显差异以及手术经验减少。应完成手术技术审核，以确保实践符合最新的手术技术证据并确保持续的专业发展。1 引言
2 材料与方法
2.1 伦理与同意
2.2 参与者和调查
2.3 统计分析
3 讨论
4 结论
