腹腔镜 Warshaw 手术治疗儿童胰腺实性假乳头状肿瘤：技术可行性和肿瘤学结果
抽象的
在治疗胰腺实性假乳头状肿瘤 (SPN) 时，实现边缘阴性切除至关重要，而在儿科病例中，远端胰腺切除术期间保留脾脏是十分必要的。当肿瘤累及脾血管使保留脾脏变得复杂时，腹腔镜 Warshaw 手术 (Lap-WT) 非常有价值。然而，Lap-WT 在儿科患者中的可行性仍存在争议。本研究介绍了接受 Lap-WT 的三例儿科 SPN 病例的临床结果。中位年龄为 10 岁，中位肿瘤大小为 50 毫米。Lap-WT 结果成功，中位手术时间为 311 分钟，失血量为 12 毫升。术后无并发症，中位住院时间为 8 天。长期随访显示，两例患者出现轻度血小板减少和脾脏体积增大，一例患者出现胃周静脉曲张，无出血并发症。未观察到肿瘤复发的情况。Lap-WT 是治疗儿童 SPN 的可行方法，可确保保留脾脏而不影响肿瘤学结果。
1 引言
胰腺实性假乳头状肿瘤 (SPN) 是一种罕见的低度恶性肿瘤，估计占所有胰腺外分泌肿瘤的 1%–2%。尽管 SPN 占儿童胰腺肿瘤的大多数，约占儿童病例的 70%，但该人群的 SPN 总体发病率较低，对其治疗提出了独特的挑战。虽然这些低度恶性肿瘤通常需要切缘阴性手术切除，5 年生存率超过 95%，但由于脾脏在免疫系统中起着关键作用，因此在儿童左侧胰腺中发生 SPN 需要在实现根治性切除和保留脾脏之间取得微妙的平衡。
据报道，采用 Warshaw 手术 (Lap-WT) 的腹腔镜保脾远端胰腺切除术 (DP) 是成人良性或低度恶性肿瘤患者保脾的可行技术。该技术尤其适用于肿瘤增大或附着于脾血管的情况，因此保脾血管十分困难。相反，专门讨论 Lap-WT 治疗儿科患者 SPN 的技术和肿瘤学可行性的报告极其有限。
本研究介绍了接受 Lap-WT 治疗的三例儿科 SPN 病例的临床结果，特别注重评估长期临床结果。
1.1 病例介绍
我们机构对三名 15 岁以下确诊为 SPN 的儿科患者进行了腹腔镜微创手术。这些病例的腹腔镜微创手术指征由我们的机构标准决定，该标准考虑了低度恶性肿瘤和术前影像学检查显示有脾血管受累的肿瘤等因素。表格列出了三名确诊为 SPN 并接受腹腔镜微创手术的儿科患者术前的特征。该研究包括一名男性和两名女性儿科患者，平均年龄为 10 岁（范围：8-13 岁）。平均体重指数 (BMI) 为 17.5（15.9-20.7）kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）体格检查均为1级。肿瘤最大直径中位数为50 mm（范围：28～66 mm）。肿瘤位于胰尾，所有病例的脾血管均被肿瘤压迫变形（图）。所有病例的胰腺横断面均位于胰颈部。术前CT测量的横断面胰腺厚度中位数为7（5～10）mm。
| 案例 1 | 案例 2 | 案例 3 | |
|---|---|---|---|
| 患者特征 | |||
| 性别（男/女） | 女性 | 男性 | 女性 |
| 年龄（岁） | 13 | 10 | 8 |
| 身高（厘米） | 148.7 | 135 | 137 |
| 体重（公斤） | 45.8 | 29.0 | 32.9 |
| 体重指数（公斤/平方米）2） | 20.7 | 15.9 | 17.5 |
| ASA 体质状态分级（I-VI） | 一级 | 一级 | 一级 |
| 肿瘤位置（体/尾） | 尾巴 | 尾巴 | 尾巴 |
| 肿瘤大小一个 （毫米） | 66 | 50 | 28 |
| 胰腺横切线（颈部/体部/尾部） | 脖子 | 脖子 | 脖子 |
| 胰腺横断面厚度（mm） | 5 | 7 | 10 |
| 围手术期结局 | |||
| 操作时间（分钟） | 344 | 311 | 244 |
| 估计失血量（毫升） | 12 | 12 | 0 |
| 转为开放手术（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| 术后并发症（C–D IIIa 或以上）（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| CR-POPF（B 级或 C 级）（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| 手术后脾梗塞（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| 术后感染并发症（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| 住院天数（天） | 13 | 8 | 7 |
| 手术切缘的显微镜状态（阳性/阴性） | 消极的 | 消极的 | 消极的 |
| 长期临床结果 | |||
| 胃周发育各异b （是/否） | 是的 | 不 | 不 |
| 胃静脉曲张出血（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| 传染病并发症（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| 手术后是否发生糖尿病（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| 手术后肿瘤复发（是/否） | 不 | 不 | 不 |
| 手术后观察期（月） | 79.6 | 44.0 | 29.9 |
缩写：ASA，美国麻醉师协会；C-D，Clavien-Dindo 分类；CR-POPF，临床相关的术后胰瘘。
一个 肿瘤的最大直径。
b 术后 CT 图像显示胃壁外缘有直径大于 5 mm 的迂曲静脉。
接受腹腔镜保脾远端胰腺切除术和华肖手术治疗实性假乳头状肿瘤的三名患者的术前和术后增强计算机断层扫描 (CT) 结果。增强 CT 扫描证实脾脏灌注充足，术后第 5 天或第 7 天未发现任何明显脾梗塞。
所有手术均由日本肝胆胰外科学会认证的专家外科医生和日本内镜外科学会内镜手术技能资格体系合格的外科医生采用标准化技术 (YM) 进行。患者在全身麻醉下取仰卧反特伦德伦堡体位。采用开放式技术，在直视下通过脐周 12 毫米套管针建立气腹。所有病例均使用 AirSeal 系统吹入二氧化碳将腹压维持在 10 毫米汞柱。随后，在腹部放置两个 12 毫米、两个 5 毫米和一个 3 毫米套管针，如图所示。手术首先从脾门解剖胰尾，分离远端脾动脉和静脉，采用尾部优先入路（图和视频）。将远端脾动脉和脾静脉一起环绕并用胶带固定在左胃网膜动脉和静脉根部近端。为了抬高胃，用布胶带牵开胃窦，然后用3 mm 钳子提起胃胰皱襞。此外，用直针将胃上体后壁向腹壁抬高。随后，分离并切断脾动脉根部。使用含聚乙醇酸的三排缝合器（Endo-GIA™ 增强型 Reload，采用 Tri-Staple™ 技术 60 mm，结合 Signia™ 装订系统，Covidien，日本东京）进行胰腺横断面切割。使用黑色钉仓，击发后钉高度为 4.0–5.0 mm，并常规进行击发前压缩。随后，使用三排缝合器（45 mm Endo-GIA™ 驼峰式装订）环绕并切断脾静脉根部。最后用三排缝合器（45mm Endo-GIA™ 驼峰式）将远端脾血管用布带提起后切断，取出切除标本后，在胰周和/或左膈下放置封闭式负压引流管。
术后血小板计数及脾脏体积的变化。
2 讨论
三例儿童 SPN 病例的临床过程突出了 Lap-WT 的技术和肿瘤学可行性，强调了其在边缘阴性切除方面的能力，同时减轻了儿童 SPN 病例中脾血管切除相关的术后并发症。
与 Lap-WT 相关的一个重要问题是术后并发症，特别是脾梗塞和潜在的胃周静脉曲张，尤其是在儿科病例中。在我们的研究中没有观察到术后脾梗塞。最初，正如 Warshaw 手术的原始报告中所述，脾血管切除后的主要侧支供应被认为是来自短胃血管。然而，随后的实验和临床研究发现，Warshaw 手术后，左胃网膜动脉和静脉是脾脏的主要侧支血管。因此，在 Lap-WT 期间，从脾门处包含左胃网膜动脉根部的远端脾血管分叉点细致地解剖胰腺实质至关重要。Niec 等人。是全球首批报道两例接受 Lap-WT 的儿童 SPN 病例的团队，术后中位随访时间为 23 个月。他们的手术强调了保留短血管（特别是短胃血管）对维持脾脏灌注的重要性。然而，在他们的病例系列中，据报道两名患者均在术后出现中央性脾梗塞，术后 CT 扫描显示脾脏体积与术前相比分别减少了 65% 和 74%，这可能是由于局部脾梗塞导致的脾脏萎缩。在 Lap-WT 中，我们的尾部优先方法优先从脾门细致分离胰尾实质，以便在手术初始阶段精确隔离远端脾血管。该技术有利于保留左胃网膜动脉和胃短动脉的两根，从而能够更精确地用缝合器分离远端脾血管。据我们所知，这是第一份关于在儿科患者中成功维持脾脏灌注且未发生脾梗塞的 Lap-WT 报告，术后 CT 扫描证实了这一点。
在选择左侧胰腺儿童 SPN 的手术入路时，保留脾血管的腹腔镜 DP 术 (Lap-SVP) 是儿童 SPN Lap-WT 的可行替代方案。然而，关于哪种手术入路在技术方面和儿童 SPN 的肿瘤学结果方面更优越，仍存在争议。鉴于 SPN 可能为高度恶性类型，即使在儿童 SPN 中也被称为高级别 SPN，其表现出涉及淋巴和/或静脉侵犯的独特病理特征，Lap-SVP 可能会存在手术切缘清除不足的风险，特别是在涉及脾血管的大型 SPN 病例中。因此，我们的研究结果表明，即使在肿瘤涉及脾血管的儿童大型 SPN 病例中，也可以考虑使用 Lap-WT 而不是 Lap-SVP。而对于累及脾门血管或直接累及脾实质的大型SPN，或伴有胰尾炎（伴或不伴有位于脾门的假性囊肿）的病例，Lap-WT不宜行手术治疗，根据儿童SPN的临床病理特点制定最佳手术方案仍需进一步研究。
总之，我们的研究结果表明，对于患有 SPN 的儿科患者，Lap-WT 是一种技术上可行且本体论上安全的方法，可以实现边缘阴性切除，同时最大限度地减少与脾血管切除相关的并发症。
