腹腔镜手术

抽象的

腹腔镜手术已被广泛采用，新的技术创新、程序和基于证据的知识不断涌现。本综述记录了腹腔镜手术的最新重大进展。我们在 PubMed 上进行了搜索，以确定该领域的最新进展。我们回顾了该领域随机试验的最新数据以及系统评价论文。腹腔镜胆囊切除术是最常见的手术，其次是腹腔镜减肥手术。虽然胆管损伤相对少见（0.15%–0.6%），但术中胆管造影仍然在降低诉讼成本方面发挥着作用。腹腔镜减肥手术是美国最常见的腹腔镜胃肠手术，腹腔镜尼森胃底折叠术是治疗难治性胃食管反流病的首选方法。最近的随机试验表明，腹腔镜胃癌和结直肠癌切除术是安全且在肿瘤学上正确的手术。腹腔镜手术在肝、胰、妇科和泌尿外科也得到了广泛的发展。最近，SILS 和机器人手术已经渗透到腹部外科的所有专业领域。然而，循证医学未能在 SILS 中显示出主要优势，而机器人手术的缺点是购买和维护技术的成本高昂。腹腔镜手术在近几十年来得到了很好的发展，是腹部外科治疗的选择。最近开发的 SILS 技术和机器人手术很有前景，但它们的益处仍有待确定。

介绍

自 1987 年 Philippe Mouret 实施首例腹腔镜胆囊切除术 (LC) 以来，腹腔镜技术为腹部外科带来了一场巨大的革命。技术的进步和经验的增加彻底改变了选择性和紧急性手术的管理方式。最近，许多试验表明，腹腔镜癌症手术与开放手术具有相似的以患者为导向的结果和肿瘤学结果。同时，SILS 和机器人技术也逐渐进入该领域。然而，在先进的腹腔镜手术中，仍然缺乏全面的证据来指导外科医生和患者。因此，我们总结了过去十年来与腹腔镜手术相关的外科主题的随机对照试验 (RCT) 和综述文章。这篇综述将使腹腔镜外科医生能够在坚实的信息基础上发展他们的技能以及未来的 RCT。

生理学及与开放手术的比较

在一项比较开放式和腹腔镜 Roux-en-Y 胃绕道手术 (LRYGB) 的随机试验中，Nguyen 等人对腹腔镜手术期间的生理变化进行了大量研究。事实上，他们证实了 LRYGB 减少了住院时间、缩短了恢复时间、减少了腹壁损伤次数并缩短了手术时间；同时，他们发现在 (长达) 3 年的随访评估中体重没有明显减轻。然而，也发现了一些不良影响，包括腹腔镜胃绕道手术导致术中尿量减少、术后肝酶暂时升高以及股静脉血流减少。这些生物学变化可能是由于气腹引起的腹内高压所致，从而影响呼吸和腹部器官功能。这些研究结果强调了避免对年龄较大、肥胖患者以及血流动力学不稳定或患有慢性肾病的患者延长手术时间的重要性。

腹腔镜手术相对于开放手术的优势已在不同领域得到证实，例如消化性溃疡穿孔、远端胰腺切除术和肝切除术。腹腔镜手术的另一个好处是术后静脉血栓栓塞风险降低，在结直肠手术中，开放手术的静脉血栓栓塞率明显高于腹腔镜手术（2.9% vs 1.2%，P < 0.001）19。这种降低被认为是腹腔镜手术后早期活动的结果。此外，虽然发现加温二氧化碳气腹没有优势，但发现术中局部麻醉可减轻术后疼痛。

腹腔镜胆囊切除术

LC 是普通外科医生最常实施的腹腔镜手术。LC 现在可用于治疗急诊和并发的胆总管结石。并发胆囊结石和胆总管结石的不同治疗方法似乎相同，但一次性治疗可以缩短住院时间。然而，胆管损伤的发生率仍略高于开放手术（LC 中约每 200 例手术中有 1 例发生，而开放手术中每 500 例中有 1 例发生）。尽管如此，LC 仍然是首选治疗方法，因为它术后疼痛较少、住院时间较短、美容效果更好、患者满意度更高。虽然 LC 中胆管损伤的发生率很低（0.15%–0.6%），但术中胆管造影仍在降低诉讼成本方面发挥着作用。

腹腔镜减肥手术

腹腔镜减肥手术已成为最常见的腹部手术之一。在美国，腹腔镜胃绕道手术是普通外科医生实施的第二大常见手术（仅次于腹腔镜胃绕道手术）。许多随机试验已经证明腹腔镜减肥手术在减少术后肺功能损害、术中失血量、住院时间、伤口感染和切口疝发生率，以及快速恢复工作方面优于开放性减肥手术。腹腔镜胃束带术和胃绕道手术是目前最常见的两种减肥手术，并且，技术的改进大大提高了后者的安全性，两项随机试验报告称，腹腔镜胃绕道手术术后 5 年的减重效果明显优于腹腔镜胃束带术，但手术时间更长，围手术期并发症更多。对于更复杂的腹腔镜减肥手术，Søvik 等 [9] 建议对 2021 年的腹腔镜减肥手术进行全面检查。得出结论，腹腔镜十二指肠转位手术比腹腔镜胃绕道手术更能减轻体重，但营养不良的风险也更大。另一项新的减肥手术——腹腔镜袖状胃切除术 (LSG)，以惊人的速度被采纳为减肥手术的主要形式之一。最近两项 RCT 比较了 LRYGB 和 LSG 的有效性。尽管 Peterli 等人报告说 3 个月时 LRYGB 和 LSG 的体重减轻效果相似，但 Karamanakos 等人。这些结果与 LSG 作为首要减肥手术的增长趋势相一致。由于 LSG 疗效显著且可降低胃癌检出风险，因此现在是许多亚洲国家最常见的减肥手术。然而，最近的一项随机试验强调了腹腔镜胃绕道手术在糖尿病治疗方面优于 LSG。

腹腔镜抗反流手术

自20年前第一例病例以来，腹腔镜尼森胃底折叠术已成为治疗难治性胃食管反流病抗反流手术的金标准。据估计，2003年美国进行了近24 000例抗反流手术。虽然荟萃分析的结论是部分胃底折叠术的再手术次数更少，功能效果更好，但长期回顾性研究青睐尼森胃底折叠术，因为它比部分胃底折叠术能更好地控制反流。其他荟萃分析也表明，无论是否分离短胃血管，腹腔镜尼森胃底折叠术后的临床结果似乎相似。然而，随着新能源的引入，分离短胃血管仍然是建议的做法，以活动胃底并降低胃底张力。不幸的是，接受腹腔镜胃底折叠术的患者中有2.8%到4.4%可能出现复发并需要修复手术。尽管技术上具有挑战性，但腹腔镜修复抗反流手术不失为一种有效的选择。

腹腔镜 Heller 肌切开术因其高成功率而成为贲门失弛缓症的首选治疗方法。腹腔镜 Hellar 肌切开术后进行前胃底折叠术可充分预防反流症状，类似于接受 Toupet 胃底折叠术的患者。

腹腔镜胃癌切除术

腹腔镜胃癌切除术于1991年由Kitano等首次提出，目前已成为早期胃癌的标准治疗方法之一，也是姑息治疗的首选。随机试验证实了腹腔镜胃癌切除术相较于开放手术的优势，包括住院时间短、术后疼痛减轻、术后生活质量更高。根据最近的调查，腹腔镜辅助远端胃切除术加体外吻合术是韩国和日本最常见的手术方式。

完全腹腔镜胃癌切除术是可行的，但技术要求较高。

腹腔镜结肠和直肠手术

自 1991 年首次报道腹腔镜结直肠癌手术以来，腹腔镜技术现已常规应用于多种结肠疾病，并且是一种公认​​的癌症切除技术。已发表的几项大型 RCT 研究支持腹腔镜技术对结肠癌切除的短期益处和肿瘤学结果的非劣效性。然而，其益处并不像预期的那么显著，而且对于直肠癌切除术的益处也不太确定；还有待进一步的数据。虽然腹腔镜结直肠手术不影响手术安全性或肿瘤学安全性，但它的术中并发症发生率高于开放手术，肥胖患者面临的风险也会更高。这些研究结果强调了培训经验不足的外科医生和缩短高级腹腔镜手术学习曲线的重要性。

最近，NOTES 已用于结直肠手术，可使用阴道等孔口提取标本。另一项技术改进是 SILS 腹腔镜结肠切除术的应用。机器人辅助腹腔镜结肠和直肠手术也是一项新兴技术；它提供了更高的灵活性、更好的手术视野和最佳的人体工程学。需要进一步研究来评估这些新技术的肿瘤学和以患者为中心的结果。

腹腔镜胰腺手术

近年来，随着技术和技巧的进步，腹腔镜手术已应用于各种胰腺疾病的治疗。1996年，Gagner首次报道了腹腔镜远端胰腺切除术，由于其技术简便、无需吻合，已得到广泛的认可。

腹腔镜肝脏手术

自 1992 年 Gagner 等首次报道腹腔镜肝切除术以来，由于技术难度大，腹腔镜肝切除术一直未能普及。随着近年来腹腔镜技术和设备的改进，有报道称腹腔镜肝切除术在围手术期结果方面优于开放手术。此外，它不会损害肿瘤学结果。然而，腹腔镜肝脏手术作为开放肝切除术和肝细胞癌的安全有效替代方案仍有待确定。最近的一项荟萃​​分析发现，腹腔镜手术联合射频消融治疗结直肠肝转移可改善开放射频消融的结果，且 5 年生存率优于肝切除术。

西门子激光扫描系统

过去十年，腹腔镜在腹部外科手术中取得了成功，该领域的最新进展之一就是只需要一个入口，通常是在脐部。文献中使用了许多术语来描述 SILS，包括单切口腹腔镜手术 (SILS)、单孔腹腔镜手术、单孔通道手术以及经脐或腹腔镜单孔手术。人们对 SILS 的兴趣日益浓厚，既将其作为传统腹腔镜的替代方案，也将其作为机器人手术的辅助手段。几乎所有采用单孔方法的腹腔镜腹部手术均有报道，而比较数据已证实 SILS 在每个外科专业（包括妇科和泌尿外科）中都是安全的。据报道，与传统腹腔镜手术相比，减少端口数量可带来多种益处，包括改善美容效果、减轻疼痛、缩短恢复时间和缩短住院时间。其他潜在益处与减少端口相关并发症有关，例如疝气、套管针插入期间的血管和软组织创伤以及神经损伤。然而，大多数报告系列涉及 IV 级证据 86。缺乏关于 SILS 手术益处的 I 级和 II 级临床数据。许多外科领域的一些最新随机试验未能发现 SILS 除了美容之外的显著益处。这让我们想起了过去十年微创腹腔镜手术的故事。虽然我们可以使用微创腹腔镜手术实现几乎无瘢痕的微创手术，但进一步的随机试验未能发现该手术的任何益处。对微创腹腔镜手术的热情最终消退。因此，SILS 的未来仍有待确定。

机器人手术

手术机器人是一种计算机控制系统，可协助外科医生使用和操纵手术器械。手术机器人最初计划用于实现远程控制（远程手术），但现在它已在手术室中用于辅助腹腔镜手术。自 2000 年美国批准首个机器人手术系统以来，手术机器人系统已广泛应用于几乎所有腹腔镜腹部外科领域。据估计，全球已安装了 1395 个机器人系统，其中美国 1028 个，欧洲 248 个。机器人技术的优势包括方向性和灵活性的提高，尤其是当手术需要在狭小空间内缝合或以一定角度操作人体工程学器械时。长期以来，前列腺切除术是最常见的机器人手术。仅在 2009 年，就进行了约 90,000 例机器人辅助腹腔镜前列腺切除术，而 2007 年为 50,000 例。然而，2010 年机器人子宫切除术比机器人前列腺切除术多 10 万多例。这两项手术是两大机器人手术，病例数超过所有其他机器人手术的总和。

无论是前列腺切除术还是子宫切除术，机器人手术已被证明优于开放手术，因为它可以减少失血、减轻术后疼痛、改善美容效果并加快恢复身体活动。然而，尚未证明机器人手术在腹部手术中比腹腔镜手术具有明显优势。大多数研究表明机器人手术存在一些明显的缺点，具体来说，手术时间增加、成本增加和灵活性降低。然而，它也有一些潜在的优势，如提高存活率、提高生活质量和降低长期成本。例如，机器人前列腺切除术可以提高控尿能力和性能力。此外，技术的进一步进步可能会降低机器人的成本并增加其在 SILS 或 NOTES 中的应用。另一个潜在的优势是，据报道，与“纯”腹腔镜手术相比，机器人手术的学习曲线更短。

尽管大多数分析表明机器人手术并不划算，但这似乎并未影响机器人手术的使用率，其使用率每年都在增加。机器人手术的未来前景光明，但医疗环境的变化将如何影响机器人技术的使用尚待确定。

结论

自 25 年前实施首例腹腔镜手术以来，腹腔镜手术已成为几乎所有腹部手术的首选手术，有关该主题的科学论文已达数十万篇。多种手术均提供了一级证据表明腹腔镜手术优于开放式手术，包括胃底折叠术（治疗胃食管反流病）、减肥手术（治疗病态肥胖）和结直肠手术。最近，先进的腹腔镜手术也已扩展到肝切除术、胰腺切除术、泌尿科和妇科。然而，对于在腹腔镜手术期间有腹压升高风险的患者，应谨慎行事。最近开发的 SILS 和机器人技术很受欢迎，但需要进一步研究来评估其优势。